產銷履歷產品驗證申請書

　驗證類別／作物／禽畜種類：
　申請年度：
　驗證機構：
　填寫日期： 2025/11/3
<2025年11月>
日一二三四五六
2627282930311
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30123456
＊驗證類型：
　作物種類／驗證項目：
　驗證類別：

產品經營業者基本資料：

　產品業者經營身分：
＊產品經營業者名稱(中)：
　產品經營業者名稱(英)：
　統一編號：
　組織代碼：
　申請種類：
　申請人數：
　負責人姓名：(Ex：班長)
　職稱：
　性別：
　出生年月日：  
　身分證號碼：
　手機：
　聯絡人姓名：
　聯絡人手機：
   
　第二聯絡人姓名：
　第二聯絡人手機：
＊聯絡電話：
　傳真：
　電子信箱：
　產品業者經營地址：
　通訊地址：
   
　產品經營業者經營性質：

預計通過日期：
<2025年11月>
日一二三四五六
2627282930311
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30123456

曾向其他驗證機構申請驗證
原驗證機構名稱：
有被終止或暫時中止情況產生
若有，請說明被終止驗證原因：
若有，請說明被終止日期：
上述該原因所提供之證據已有效說明該原因已被消除。
若無，請說明認定無法有效之原因：
有違規案件產生(請查詢農糧署網站)必要時發公文請原驗證機構協助說明
若有，違規案件說明：
該違規案件是否已有效改善
若無，請說明認定無法有效之原因：

申請書上傳：
 





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